Przejdź do treści strony
Wysoki kontrast
Zmień wyświetlanie strony na wysoki kontrast
Zmień wyświetlanie strony na standardowy kontrast
Wielkość czcionki
Zwiększ czcionkę na stronie
Zmniejsz czcionkę na stronie
48 378 60 25
Strona główna
Aktualności
O nas
Nasz zespół
Zostań pacjentem
Usługi
Poradnia Lekarza POZ
Usługi komercyjne
Dla pacjenta
Programy profilaktyczne
Recepta
Tłumacz migowy
Sprawdź wyniki
Kontakt
Wyślij wniosek o receptę
Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.
Uzupełnij formularz a my wystawimy dla Ciebie lub Twojego bliskiego receptę
Regulamin
Wypisywane będą tylko leki stosowane
PRZEWLEKLE
, zapisane w dokumentacji medycznej pacjenta. Każdy lek, który pacjent chciałby uzyskać, a nie był wcześniej przepisywany w naszej przychodni wymaga kontaktu z lekarzem.
W przypadku zmian w leczeniu np. nowe leki wprowadzone przez lekarzy z innych podmiotów leczniczych- wymagany jest kontakt z lekarzem naszej przychodni oraz w uzasadnionych przypadkach dostarczenie dokumentacji potwierdzającej.
Bez kontaktu z lekarzem nie będą wypisywane recepty na antybiotyki, leki przeciwbólowe, które stosowane są czasowo lub ze wskazań nagłych.
Wystawiane mogą być recepty na okres
nie dłuższy niż 6 miesięcy.
Przynajmniej raz w roku pacjent powinien zgłosić się do lekarza na wizytę kontrolną.
Czas realizacji zamówienia to
3 dni ROBOCZE
od daty złożenia zapotrzebowania. Prosimy o uważne zamawianie recept z odpowiednim wyprzedzeniem.
Leki wypisane są według aktualnych warunków refundacyjnych. W przypadku leków zaordynowanych poza naszą placówką, udokumentowanie należności refundacji leży po stronie pacjenta.
Kody do e-recept należy uzyskiwać telefonicznie. Zachęcamy do założenia Internetowego Konta Pacjenta.
Wymagana jest akceptacja regulaminu
*
Potwierdzam zapoznanie się z powyższym regulaminem oraz go akceptuję.
Dane kontaktowe
Układ
Imię
*
Nazwisko
*
Układ
PESEL
*
E-mail na który wyślemy receptę
*
Leki o które wnioskujesz
Układ
Lek nr. 1
*
Dawkowanie lek nr. 1
*
Ilość opakowań lek nr. 1
*
Układ
Lek nr. 2
Dawkowanie lek nr. 2
Ilość opakowań lek nr. 2
Układ
Lek nr. 3
Dawkowanie lek nr. 3
Ilość opakowań lek nr. 3
Układ
Lek nr. 4
Dawkowanie lek nr. 4
Ilość opakowań lek nr. 4
Układ
Lek nr. 5
Dawkowanie lek nr. 5
Ilość opakowań lek nr. 5
Układ
Lek nr. 6
Dawkowanie lek nr. 6
Ilość opakowań lek nr. 6
Układ
Lek nr. 7
Dawkowanie lek nr. 7
Ilość opakowań lek nr. 7
Układ
Lek nr. 8
Dawkowanie lek nr. 8
Ilość opakowań lek nr. 8
Układ
Lek nr. 9
Dawkowanie lek nr. 9
Ilość opakowań lek nr. 9
Układ (kopia)
Lek nr. 10
Dawkowanie lek nr. 10
Ilość opakowań lek nr. 10
Zgody
Zgoda na przetwarzanie danych
*
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z obsługą powyższego zapytania.
WYSYŁAM FORMULARZ